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商洛市2020年度城乡居民基本医疗保障政策宣传
发布时间:2020-07-19  点击量:

一、参保居民报销凭证:全市参保居民凭社保卡或二代身份证或户口簿办理门诊、住院、出院结算及转外就医备案、医保关系转移、慢特病报销等业务。无社保卡、银行卡的参保患者需就医结算的,相关资金可转入由其本人或监护人提供的银行卡或存折中。

二、门诊待遇支付

(一)普通门诊。在县域内定点村(社区)卫生室、镇办卫生院发生的门诊费用报销不设起付线,年内基金每人支付限额为100元(含一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、医保目录内药品费)。其中单次(或每日)基金支付限额为医保定点村(社区)、镇办医疗机构分别是30元、50元;符合规定的门诊费用,在定点村(社区)、镇办医疗机构分别按照60%、50%即时结算,镇办卫生院负责在辖区普通门诊基金支付总额内控制管理。

(二)高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障。全市参加城乡居民医保人员,需要持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师填写的《商洛市城乡居民“两病”鉴定表》、治疗方案及处方,在居住地镇办卫生院办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续,经过县级医保专家组确诊、建档次月才能享受“两病”门诊医保待遇。确诊为“两病”但未达到门诊慢特病标准、需要在门诊采取药物治疗的患者。“两病”保障对象在签订协议的镇、村(社区)医疗机构发生的符合基本医保规定的门诊药费,报销不设起付线,政策范围内按50%支付,高血压为200元/人/年、糖尿病为300元/人/年,同时患有“两病”者为350元/人/年。享受“两病”门诊用药保障的参保患者不再享受“普通门诊”统筹待遇。

(三)门诊慢特病。参保人员须提供在二级及二级以上定点医疗机构最后一次住院病历和身份证复印件,经县级医保专家组鉴定确认。共22种,包括(1)原发性高血压病;(2)糖尿病;(3)慢性阻塞性肺疾病;(4)精神分裂症;(5)恶性肿瘤放化疗之外的门诊治疗;(6)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;(7)器官移植术后服用抗排斥药;(8)白血病;(9)苯丙酮尿症;(10)帕金森病;(11)阿尔茨海默病;(12)尘肺病;(13)脑性瘫痪;(14)血友病;(15)动脉血管内支架植入术后;(16)肝硬化(失代偿期);(17)耐药肺结核;(18)再生障碍性贫血;(19)脑梗塞后遗症;(20)脑出血后遗症;(21)慢性活动性肝炎;(22)系统性红斑狼疮。门诊慢特病年度不设起付标准,支付限额按病种不同分别设定;一个年度在支付限额内,符合政策的费用医保基金支付60%,个人自付40%,建挡立卡贫困人口支付限额提高20%。

三、住院待遇支付

(一)起付标准、支付限额、支付比例及支付办法。参保患者在市内镇办卫生院、一级医院、二级医院、三级医院住院起付标准,分别为300元、400元、800元(中医医院、妇幼保健院、专科医院600元)、1800元(中医医院、妇幼保健院、专科医院1400元);市外异地就医一级(含镇办卫生院)、二级、三级医院住院起付标准,分别为500元、1500元(中医医院、妇幼保健院、专科医院1300元)、3000元(中医医院、妇幼保健院、专科医院2600元)。参保患者住院,基金支付限额设定为每人每年13万元(包括门诊慢特病)。

在市内一级医院(含镇办卫生院)、二级医院、三级医院住院,居民医保基金支付比例分别为81%、70%、55%;市外一级(含镇办卫生院)、二级、三级医院住院,支付比例分别为70%、60%、45%。起付标准以上、年度支付限额以内的医疗费用按比例支付。

(二)建档立卡贫困人员:在定点医疗机构住院,符合技术转诊规范的政策范围内费用支付比例,在规定比例基础上提高10个百分点;国家规定的25种大病,实行单病种付费管理,政策范围内费用报销比例提高到70%。

(三)就医管理。实行分级诊疗、双向技术转诊制度。参保人员就医时,应选择市内基层(二级及以下)医疗机构,当地基层医疗机构无法诊治的,可按规定办理转诊登记。无转诊单或备案手续在市外联网结算定点医院发生的住院费用,报销比例降低10%;在市外非联网结算医院发生的住院费用,报销比例降低20%。异地就医使用就医地目录、执行参保地支付政策、实行就医地管理。按病种付费的病例,执行就医地病种付费标准。

(四)其他情况规定。参保患者在定点医疗机构住院使用基本医保药品目录内的中药饮片、中草药、医疗机构中药制剂,支付比例提高5个百分点,最高不超过80%。普通结核病在三级定点医院基金支付比例提高到70%;精神类疾病在市外三级综合或专科医院住院执行2000元起付标准。

医用材料:政策范围内总费用低于5000元(含5000元)的,全部纳入支付范围,按规定比例支付;单价在5000元以上的超出部分,个人自付50%后,剩余部分纳入支付范围,按规定比例支付。单次住院支付限额为6000元。

单项单次在100元及以内的检查、治疗费用,全部纳入

支付范围;超出100元的特检特治费用按50%纳入支付范围。

四、大病保险和医疗救助

(一)起付标准、支付限额:大病保险起付标准设定为1万元,年度支付限额为30万元/人;建档立卡贫困人口大病保险起付标准降为5000元;全面取消建档立卡贫困人口大病保险支付限额。对于参保人员一个年度内多次住院,在大病保险待遇支付时,只负担一次大病保险起付标准。

(二)分段支付比例:凡参加居民医保的住院病人,住院费用按现行基本医保政策支付后,对达到大病保险起付标准1万元以上个人负担的政策范围内医疗费用,分段按比例支付,即1-3万元基金支付60%,3-10万元基金支付70%,10万元(不合)以上部分基金支付80%。建档立卡贫困人口支付比例提高5个百分点。每次住院单独结付,大病保险基金支付后的剩余部分,年度内再次住院结算时不再累加。

(三)医疗救助:

参保资助:特困人员(原城市“三无”、农村“五保”、孤儿)参加居民医保个人缴费部分,医疗救助全额250元资助;对农村建档立卡贫困人口中的贫困重度残疾人(即持有第二代《中华人民共和国残疾人证》,残疾程度为一级、二级的残疾人,下同)参保个人缴费部分,由财政补贴和医疗救助给予全额250元资助;建档立卡贫困人口参保后个人缴费部分,财政补助125元/人;对未纳入农村建档立卡贫困人口的最低生活保障对象和重度残疾人,参保个人缴费部分医疗救助给予50元/人定额资助;缴补分离、先缴后补。

门诊救助:门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。对特困人员政策范围内个人自负门诊费用给予全额救助;对城乡低保对象政策范围内个人自负门诊费用,年度内没有住院的,按50%的比例给予救助,日常门诊每人每年不超过1000元,重特大疾病门诊每人每年不超过5000元;特定救助对象政策范围内个人自负门诊费用,年度内没有住院的,按20%的比例给予救助,日常门诊每人每年不超过300元,重特大疾病门诊每人每年不超过1000元;其他对象不享受门诊医疗救助。

住院救助:对特困人员、城乡低保对象、低收入对象、特定救助对象及因病致贫救助对象等特殊人员住院,经基本医保、大病保险支付后,政策范围内个人自负的医疗费用实施救助。对特困人员给予100%救助;城乡低保对象按照70%的比例救助,年度累计支付限额为1.5万元(重特大疾病3万元);低收入对象、特定对象按50%的比例救助,年度累计支付限额为1.2万元(重特大疾病2万元);因病致贫对象重特大疾病按30%的比例救助,年度累计报销限额1.5万元。

建档立卡贫困人口:在定点医疗机构住院,政策范围内医疗费用按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序,

依次梯进支付结算,“三重保障”后的总支付比例,控制在80-85%以内(特困人员除外)。政策范围内医疗费用支付比例,在基本医保(第一重保障)、大病保险(第二重保障)、医疗救助(第三重保阵)的任何一重保障达到80%以上的,不再启动后续保障。

五、待遇项目和支付标准

(一)药品目录。全市城乡居民医保统一执行全国统一的药品品种。甲类药品按规定比例支付。乙类药品价格在5000元以内的(含5000元)90%纳入支付范围,按规定比例支付;5000元以上的,50%纳入支付范围,分段计算。国家谈判药品依照谈判价格,住院按40%纳入支付范围、按规定比例支付,门诊慢特病在年度限额内按30%支付。

(二)基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围。执行现行职工基本医疗保险使用的医疗服务设施范围及诊疗服务项目目录和省级基本医保项目价格相关规定。

(三)居民医保不予支付的费用包括:①应当从工伤保险基金中支付的;②应当由第三人负担的;③应当由公共卫生负担的;④在境外就医的;⑤体育健身、养生保健消费、健康体检;⑥不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外);⑦国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

政策咨询电话:0914-6328808、6376862

商南县打击欺诈骗保基金举报奖励办法

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实维护医疗保障基金安全,依据《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》(陕医保发〔2019〕4号),结合我县实际,制定本办法。

第一条公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对县内医疗保障经办机构、定点医药机构以及参保人员等(以下简称举报对象)涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

第二条举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

第三条本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、生育保险等专项基金。

第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构票据、伪造医疗文书骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员虚开发票或提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买

营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

9.其他形式的欺诈骗保行为。

(二)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗

保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材,倒买倒卖

非法牟利的;

4.其他形式的欺诈骗保行为。

(三)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.其他形式的欺诈骗保行为。

(四)其他组织或个人欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条各级医疗保障经办服务机构须设立举报电话、

传真、邮箱和电子邮箱,并向社会公布。有条件的可扩充部

门及单位网站、微信公众号等多种渠道,方便举报人举报。

第六条举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行

举报,可直接向本县或上级医疗保障部门举报。举报人可实

名举报,也可匿名举报。实名举报,是指举报人提供真实身

份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报,

是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人

希望获得举报奖励,应主动提供本人身份证号码后六位或其

他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,确保医疗保障部

门事后能够确认身份,兑现举报奖励。

第七条 县医保局对于举报线索属于本辖区或职责范围内的,在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。举报线索不属于本辖区或职责范围内的,在接到举报后5个工作日内告知举报人;举报线索模糊不清,可视为无效线索,要及时告知举报人不予以受理的意见和原因。

第八条 对属于受理范围的举报线索,县医保局自受理之日起30个工作日内办理完毕;情况复杂的,经单位负责人批准后,可延期3个月内办结;特别重大案件,经单位集体研究后,可延期6个月内办结。确定需要延期办结的线索案件,须及时向上级医保部门汇报和备案。

第九条县医保局设立举报奖励资金,纳入同级政府财政预算,并负责涉及辖区内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第十条举报人举报线索给予奖励须同时符合下列条件:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报线索经查实有具体骗取基金金额的,按照骗取基金金额3%的比例给予奖励,最高额度不超过2万元。举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没金额,但举报内容属实的,根据案件具体情况给予500元资金奖励。骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额,不包括对违规机构和人员的罚款金额。

第十二条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按照举报时间以第一个举报人为奖励对象;对同一案件联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

第十三条县医保局在举报线索所涉骗取基金金额查证结束后15工作日内,做出是否符合奖励条件的决定,对符合奖励条件的,按照规定程序给予兑现奖励资金。

第十四条各级医保经办单位应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。需对线索案件查处工作进行宣传和曝光,涉及举报人个人信息的,应当征得举报人同意。对因泄露相关信息损害举报人利益的,要按相关规定处理。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第十五条各医保定点医药机构要大力宣传举报奖励制度,引导参保人员和社会各界积极参与举报欺诈骗保行为。

第十六条本办法由商南县医保局和商南县财政局负责解释,自印发之日起施行。

欢迎广大群众积极举报投诉,受理电话:0914-6376865、0914-6371941、0914-6371010

商南县医疗保障局 商南县财政局

2020年4月1日

关于打击欺诈骗保维护基金安全的倡议书

各医保定点医药机构、参保人员和广大市民朋友们:

医保基金是人民群众治病的“救命钱”,保障医保基金安全,维护参保群众合法权益是我们的神圣职责。为此,商南县医保局向全县发出倡议:

一、弘扬法治精神。认真学习、广泛宣传医保法律法规,主动开展医保普法、守法、执法教育活动,牢固树立全民医保法制意识、诚信意识,自觉筑牢思想防线。以全国集中宣传月活动为契机,多措并举,重拳出击,严管重处,掀起“打击欺诈骗保、维护基金安全”的热潮。

二、规范医药服务。定点医药机构要严格依法依规为参保人员提供医药服务,诚信履行医保服务协议,自觉规范诊疗行为,严格执行诊疗目录、药品目录、病种目录和价格政策。医师、药师要坚持因病施治、科学诊疗、规范服务,不收治不够住院指征的病人,不小病大治,不开大处方,不做不必要的检查,不分解住院,不超标收费。坚决杜绝以药换取生活用品或保健品,杜绝医保卡销售非药品及刷卡套现等违规行为。

三、珍惜医保权益。参保人员要树立主人翁意识,严于律己,既不冒用他人医保卡,也不贪图蝇头小利随意出租、出借医保卡,切实对自己负责,对医保基金安全负责。自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为,努力使用好、维护好治病“救命钱”。

我们将坚决落实各项医保惠民政策,坚决维护好医保基金安全。欢迎社会各界积极关注医保、参加医保、支持医保、监督医保,把医疗保障事业真正办成让政府放心、群众满意的民生工程、民心工程。

举报电话:0914-6371941、6376865

商南县医疗保障局

2020年4月1日

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